异丙托溴铵和噻托溴铵，临床应用有何不同？

异丙托溴铵和噻托溴铵是临床常用的两种支气管扩张剂，其说明书上推荐的适应证、禁忌证也大同小异。那么这两种药物在临床应用上有哪些异同点呢？

尽管异丙托溴铵和噻托溴铵的适应证、禁忌证高度相似：均可作为支气管扩张剂，用于慢性阻塞性肺病（COPD）引起的支气管痉挛的维持治疗；均禁用于过敏患者^[1][2]。但是新版指南对两种药物推荐的适应证却不尽相同。慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）根据患者症状、气流受限严重程度（肺功能检查）、急性加重风险、合并症将 COPD 分为四级，其中 A/B 级推荐首选短效 M 受体拮抗剂（SAMA）如异丙托溴铵；C/D 级推荐长效 M 受体拮抗剂（LAMA）如噻托溴铵联合其他药物。

指南同时还指出：对于慢阻肺急性发作期（AECOPD）推荐联和使用β2 受体激动剂+SAMA^[3]（临床上有复方异丙托溴铵）。异丙托溴铵和噻托溴铵两者均为 M 受体拮抗剂，但药代动力学的差异决定了这两者的临床应用上的区别。

1. 吸入给药药效学特征^[1][2]：

从药效学特点可以看出，经吸入给药，异丙托溴铵溶液较噻托溴铵吸入剂起效更快，噻托溴铵吸入剂药效维持时间更久。

临床实践：

（1）异丙托溴铵药效作用发挥快，因此更适合 AECOPD 患者；

（2）噻托溴铵药效维持时间长，对于控制 COPD 稳定期症状和降低急性发作风险，方便用药，且利于提高患者依从性；

（3）异丙托溴铵可以一日多次给药，以控制病情稳定为准，具体给药间隔可由医师自主评估，但是噻托溴铵说明书特别指出，只能一日一次给药。

2. 药代动力学特征^[1][2]：

注：表中「\」表示说明书未提及，或与本文重点内容无关，未列入；a 针对的是健康成年人群， b 针对是 COPD 患者。

解读：

（1）药效学和药动学之间无直接联系：吸入用制剂药效的发挥与进入肺部的药量直接相关，与药物血药浓度关系不大，异丙托溴铵、噻托溴铵均是如此；

（2）吸入比口服效果好：两者的给药方式均是吸入给药，原因在于吸入给药的生物利用度远远高于口服给药；

（3）吸入给药，药大多不在肺：两者吸入给药，大部分药物并没有入肺，而是进入胃肠道，最终以原形的形式随粪便排出；少量药物进入肺部，但足以发挥治疗作用；吸入给药，极少量药物会吸收入血：异丙托溴铵会被肝脏代谢灭活；噻托溴铵一般不发生生物转化，多数以原形随尿液排出。总体来说，吸入入血的药物对药效的发挥作用不大。

（4）一般无中枢性胆碱能拮抗作用：异丙托溴铵和噻托溴铵均属于季铵盐，皆不能透过血脑屏障。尽管两者都是 M 受体拮抗剂，但对中枢的影响不大，这一点与说明书所记载的不良反应是相吻合的。值得注意的是：异丙托溴铵说明书提及其常见的不良反应有头痛、头晕等，提示临床在应用过程中仍需要注意。

（5）COPD 患者连续每日吸入 1 次噻托溴铵，2~3 周后达到药代动力学稳态，此后无进一步的药物累积。

临床实践：

1. 不必担心误服

临床上经常会遇到有患者误服吸入用胶囊，甚至误饮吸入用溶液。若是此两种药物，则不需过于担心，原因在于：①两药口服生物利用度极低，即使是吸入，大部分药物也是进入胃肠道；②药物多以原形随粪便排出；③药物无法透过血脑屏障。

因此临床遇到此类患者可以据此做好解释工作，当然告之正确的用药方式更为重要。

2. 不必担心蓄积毒性

由于噻托溴铵作为 COPD 稳定期控制症状和降低急性发作风险的药物，通常需要长期应用，对于此类患者，需要告知长期应用噻托溴铵，不会引起蓄积毒性^[4] 。